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Leiden Sie unter Tagesschläfrigkeit?

Sehr geehrter/r Patient/in,

um Dieses feststellen zu können, erhalten sie nach Durchführung dieses Online-Tests eine Auswertung per E-Mail.

Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit: Für wie wahrscheinlich halten Sie es, daß Sie in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, sich also nicht nur müde fühlen ?

Auch wenn Sie in der letzten Zeit einige der Situationen nicht erlebt haben , versuchen Sie sich trotzdem vorzustellen, wie sich diese Situationen auf Sie ausgewirkt hätten.

Benutzen Sie folgende Skala, um für jede Situation eine möglichst genaue Einschätzung vorzunehmen und kreuzen Sie die entsprechende Zahl an.

0 = würde niemals einnicken

1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken

2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken

3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken


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Epworth-Sleepiness-Scale Test
Anrede *
Vorname *
Nachname *
Ort *
Email *
Telefonnummer
Mobiltelefon
 
Im Sitzen Lesend *


 
Beim Fernsehen *


 
Wenn Sie passiv ( als Zuhörer) in der Öffentlichkeit
sitzen ( z.B im Theater oder bei einem Vortrag) *



 
Als Beifahrer im Auto während
einer einstündigen Fahrt ohne Pause *



 
Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um Auszuruhen *


 
Wenn Sie sitzen und sich mit Jemanden unterhalten *


 
Wenn Sie nach dem Mittagessen ( ohne Alkohol ) ruhig dasitzen *


 
Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt
einige Minuten halten müssen *



 
Wann sind Sie am Besten telefonisch erreichbar ?
 
weitere CMD-/Schnarch-Info´s;
Näheres siehe unten
*
Ja
Nein
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Möchten Sie weitere sinnvolle Informationen zu CMD (craniomandibuläre Dysfunktion)/Schnarchen haben, dann tragen Sie sich für unseren medizinischen Info-Service ein.

Dieses ist ein kostenloser Service unserer Praxis und enthält medizinische Informationen für Sie. Eine Abmeldung Ihrerseits ist natürlich jederzeit möglich. Selbstverständlich geben wir Ihre Daten nicht an Dritte weiter.

Mit freundlichem Gruß

Ihre Praxis Dr. Stefanie Morlok

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