CMD Test

Bitte ergänzen Sie nachstehend Ihre Daten, damit wir Ihnen den Fragebogen zur craniomandibulären Dysfunktion CMD zusenden können. 

Selbstverständlich behandeln wir Ihre Daten vertraulich und geben diese auch nicht weiter.

 

 
 

Haben Sie CMD?

Sehr geehrter/r Patient/in,

um feststellen zu können, ob Ihre Beschwerden durch die Zähne und den Kauapparat verursacht werden, können Sie einen Onlinetest hier auf unserer Seite durchführen. Die CMD (craniomandibuläre oder kraniomandibuläre Dysfunktionen), Kiefergelenksstörungen, Störungen des Bisses und der Kaumuskulatur können viele Probleme verursachen. Schmerzen in Kopf-und Gesichtsbereich, aber auch ganzkörperlich, Unwohlsein, Schwindel, Verspannungen und viele andere Symptome können hierdurch verursacht sein.

Füllen Sie die Fragen bitte sorgfälltig aus, wir werden die Beantwortung schnellstmöglich auswerten und Sie erhalten eine Email, oder wenn gewünscht auch einen Rückruf von uns.


CMD-Test-Anforderung
Anrede *
Vorname *
Nachname *
Ort *
Email *
Telefonnummer
Mobiltelefon
 
Haben Sie Schmerzen beim Kauen auf den Zähnen oder im Kieferelenk? *
 
Knackt Ihr Kiefergelenk bei Bewegung? *
 
Geht Ihr Mund nicht richtig auf? *
 
Haben Sie oft Zahnschmerzen ohne Grund? *
 
Haben Sie nach Zahnarztbehandlungen oftmals mehr Probleme als zuvor? *
 
Passt Ihr Biss nicht richtig? *
 
Strahlen die Schmerzen in Nacken, Schultern, Rücken und/oder Beine aus? *
 
Haben Sie Probleme mit dem Rücken und der Wirbelsäule? *
 
Können Sie Ihren Kopf nur ungenügend drehen? *
 
Haben Sie oft Kopfschmerzen *
 
Haben Sie manchmal Schwellungen im Gesichtsbereich? *
 
Haben Sie Schluckbeschwerden? *
 
Leiden Sie unter Schwindelgefühl? *
 
Hören Sie Ohrgeräusche, oder haben Sie Ohrenschmerzen? *
 
Strengt Sie Sprechen an? *
 
Haben Sie Sehstörungen? *
 
Dürfen wir Sie anrufen, um Ihre Auswertung mit Ihnen persönlich zu besprechen? *
 
Wann sind Sie am besten telefonisch zu erreichen?
 
weitere CMD-Info´s; Näheres siehe unten * Ja
Nein
Ihre Einwilligung zur Datenspeicherung gemäß unserer Datenschutzerklärung. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail (praxis@dr-morlok.de) widerrufen * Ja, ich bin einverstanden mit der Speicherung meiner Daten
"Ja, ich bin damit einverstanden, dass Sie mich künftig per E-Mail über interessante Angebote informieren. Wichtig: Nach der Anmeldung erhalten Sie zur Kontrolle eine E-Mail von uns. Um Ihre Anmeldung für den Newsletter zu bestätigen, klicken Sie bitte den in der Mail enthaltenen Link an."
 

Möchten Sie weitere sinnvolle Informationen zu CMD haben, dann tragen Sie sich für unseren medizinischen Info-Service ein.

Dieses ist ein kostenloser Service unserer Praxis und enthält medizinische Informationen für Sie. Eine Abmeldung Ihrerseits ist natürlich jederzeit möglich. Selbstverständlich geben wir Ihre Daten nicht an Dritte weiter.

Mit freundlichem Gruß

Ihre Praxis Dr. Stefanie Morlok

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